Et rutineindgreb på et hospital i Region Hovedstaden udviklede sig til en tragedie, da en patient modtog det forkerte lægemiddel.
I stedet for lokalbedøvelsen Bupivacain blev patienten ved en fejl injiceret med Tranexsamsyre – et lægemiddel, der i denne sammenhæng viste sig livsfarligt.
Kort efter opstod kramper og hjertestop, og patientens liv stod ikke til at redde.
Sagen er nu blevet offentliggjort af Sundhedspolitisk Tidsskrift og gengivet af Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin.
Læs også: Flere tilfælde af harepest i Danmark – sådan viser sygdommen sig
Det fremgår af et internt brev, at fejlen skyldtes en forveksling under klargøring til en spinalbedøvelse – en procedure, hvor præcision og korrekt medicinhåndtering er altafgørende.
Manglende viden om medicinens farlighed
Ifølge en overlæge ved Center for Sundhed i Region Hovedstaden var det ikke almindeligt kendt, at Tranexsamsyre kan føre til så alvorlige konsekvenser, når det gives forkert.
Dette har nu sat fokus på behovet for øget oplysning om lægemidlets potentielle bivirkninger.
“Viden om farligheden bør udbredes”, fastslås det i brevet, som nu er sendt videre til faglige selskaber for at undgå, at lignende hændelser sker igen.
Læs også: Derfor kan bananer være en hjælp, hvis du kæmper med forhøjet blodtryk
Internationale rapporter viser, at der tidligere har været tilfælde af lignende karakter, men i Danmark er denne fejl ikke tidligere dokumenteret i patientsikkerhedsdatabasen.
Nye procedurer skal forhindre gentagelser
Som reaktion på hændelsen har hospitalet bag ulykken indført nye sikkerhedsprocedurer.
Fremover skal det være den samme læge, der både klargør og administrerer medicinen.
Derudover må ampuller med medicin kun håndteres af den person, der selv skal bruge dem.
Læs også: Nyt studie kobler begyndende høretab til øget demensrisiko
Denne tragedie føjer sig til en bekymrende statistik.
I perioden 2014 til 2018 blev der i Danmark rapporteret næsten en halv million medicinrelaterede hændelser – heraf 142 med dødelig udgang.
Artiklen er baseret på informationer fra B.T.
Læs også: Fysiolog giver overblik over forventede armbøjningsniveauer på tværs af aldre